「周術期口腔機能管理」を開始するにあたり、医科から依頼書を出してもらう必要があります。
この照会状は医科に依頼書発行を求める書類です。
患者を通じて、がん診療科の担当医師に手渡して下さい。

●歯科から医科への照会状

　全身麻酔科の手術　　　ＰＤＦ版　　ワード版

　化学療法　　　　　　　ＰＤＦ版　　ワード版

　放射線治療　　　　　　ＰＤＦ版　　ワード版

●担当医師への経過報告に使用する報告書

　歯科から医科への経過報告書　　ＰＤＦ版　　ワード版

※いずれも使用は任意であり算定要件ではありません
※いずれも診療情報提供料は算定できません