第18回女性部企画 「上野千鶴子氏講演会」申込フォーム 氏名 【必須】 医療機関名 ※医療機関関係者の方は入力下さい 申込者電話番号 【必須】 申込者メールアドレス 【必須】   第1部参加申込人数 医療機関関係者 その他 上野千鶴子氏講演会13:30~15:10 人 人 第2部参加申込人数 医師・歯科医師 研修医・医学生 女性医師・女性歯科医師茶話会15:20~16:20 人 人 ※ 申込後に人数等の変更がある場合はご連絡ください 託児室のお申し込み( 託児料:お子様1人につき2,000円 ) —以下から選択してください—託児室を利用しない託児室を申し込みたい 託児室をお申し込みされた場合は、後日ご連絡します。 こちらにチェックを入れると送信できません 入力内容を再確認のうえ、チェックを入れてから送信ボタンを押してください(確認画面は表示されません)