高齢終末期における栄養管理をどう考えるか

慢性期病院医の立場から

 　光ヶ丘病院　外科　豊田　恒良

　日本老年医学会が示す「終末期」とは、「病状が不可逆的かつ進行性で、その時代に可能な限りの治療によっても病状の好転や進行の阻止が期待できなくなり、近い将来の死が不可避となった状態」とされています。この定義が高齢者の胃瘻患者さんに該当するのであれば、胃瘻はまったく否定された行為になります。少なくとも治療にあたってきた医療者は、そうは考えていないと思います。

胃ろうになった経緯が読み取れる

　当院は慢性期医療病棟であり、急性期の総合病院から胃瘻造設された患者さんが転院されることも多く、その紹介状の経過をみると、重篤な病状で入院された患者さんを医療スタッフが懸命に治療を施し、何とか「命」を救うことが出来た結果、胃瘻になった経緯が読み取れます。また患者さんやご家族もその結果について納得され、我々慢性期医療病棟でもその意思を受け継いでいかなくてはなりません。

大事なことは患者の目標ある生活

　手術を受けた患者さんやご家族から「胃瘻の手術をしたら一切口から食べてはいけないと言われた」と良く聞きます。誤嚥を恐れての発言でしょうが、それがどの患者さんにもあてはまるとは言えません。そしてその言葉が「胃瘻は患者の尊厳を損ねる」と誤った解釈になったのでしょうか？　
　私が携わった患者さんの中には胃瘻造設後、摂食嚥下リハビリを受けられ再度口から食べられる様になり、胃瘻を抜去された方もおられます。また主なる栄養は胃瘻から投与し、経口で自分が好きな物を少量摂取することにより表情が良くなった方もおられます。大事なことは胃瘻を造った後に、目標ある生活をおくることだと思います。それにはリハビリが重要なのですが、残念ながら病院、介護施設、在宅系サービスにも摂食嚥下を専門に行うリハビリスタッフ（ＳＴ）不足が現状で、大きな課題でもあります。

胃ろうのデメリットをどう克服するか

　胃瘻にもデメリットはあります。手術やチューブ入れ替えの際のトラブル。胃瘻周囲の皮膚トラブル。栄養剤の投与が資格を持った専門職に限られるため（在宅では家族による投与は可能）介護施設の入所に制限がある。そして一番の問題は、「意識がなく回復の見込みの少ない患者さんに胃瘻を行って生存期間を延ばすこと」に対しての倫理的な問題。しかし、この問題については医療者だけでは結論はでません。
　「食べられなくなったとき、どうしたらよいのか？」について、2012年3月に日本老年医学会「意思決定支援ツール」作成ワーキング・グループより『高齢者ケアと人工栄養を考える　本人・家族の選択のために』と題した冊子が発行されました。水分や栄養を補うか、またどうやって補うかについて記されています。その方法論として、１．経腸栄養法、２．非経腸栄養法、３．特に人工的な水分・栄養補給は行わない、の3つが上げられ、どれを選択するかの意思決定プロセスについても自分で考えられる様になっています。皆様一読していただき、ご自分あるいはご家族の場合についてご検討下さい。