周術期の口腔機能管理を算定する際に必要とされる「管理計画書」および「管理報告書」、「医科から歯科への依頼書」の様式を保団連で作成しましたので、ぜひご活用下さい。

●管理計画書　　ＰＤＦ版　　ワード版

●管理報告書　　ＰＤＦ版　　ワード版

●医科から歯科への依頼書　　ＰＤＦ版　　ワード版
 
これ一つで周術期口腔機能管理料Ⅰ・Ⅱ・Ⅲすべてに 対応しています。
なお、静岡がんセンターではより詳細な様式を作成して いますので、必要に応じて使い分けて下さい。　こちらからダウンロード